ALLEGATO A4
(non disponibile sul SIFORM – da completare e stampare utilizzando esclusivamente il presente modello) - da presentarsi per ciascuno dei soggetti richiedenti e coinvolti (titolare e soci, anche di minoranza)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Artt. 38 e 47 DPR n. 445/2000

Il sottoscritto _______________________________ Codice Fiscale____________________________
nato a ______________________ il ___/___/_____ e residente a______________________________
via _______________________, n. _____, Telefono_____________________________________email_________________________________
con riferimento alla domanda per “Incentivi per la creazione di impresa di cui al DDPF n  per l’impresa ____________________________ che avrà sede operativa in (città)___________________________
, via (se sede già individuata) _______________________, n. ____, consapevole di quanto
previsto agli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici concessi sulla
base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di
dichiarazioni mendaci ed alla formazione ed uso di atti falsi,
sotto la propria responsabilità dichiara

a)	di essere domiciliato/residente nella regione Marche
b)	Genere  
•	M
•	F 

Cittadinanza ______________________________________
b) di possedere il seguente titolo di titolo di studio
•	laurea 
•	Diploma di scuola superiore 
•	Licenza media 
•	Licenza elementare 
c) di essere:
•	lavoratore dipendente 
•	lavoratore in CIGS 
•	lavoratore sospesi che usufruisce di ammortizzatori sociali in deroga
•	Disoccupati e inoccupati 
•	Lavoratori in mobilità 

d) di non aver usufruito, in qualità di titolare di impresa o in qualità di soci di maggioranza di società oppure di cooperative o con compiti di direzione di queste ultime con le risorse delle programmazioni POR Marche FSE 2014 -2020 e di contributi relativi al prestito d’onore regionale per il lavoro autonomo e le microimprese
e) di essere a conoscenza di tutte le disposizioni previste dall’Avviso pubblico “incentivi per la creazione d’impresa” 
f) di assumersi gli obblighi elencati al punto 11 del presente Avviso Pubblico.

Il sottoscritto è informato che i dati dei quali la Regione Marche entra in possesso a seguito della
presente dichiarazione saranno trattai ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs n. 196/2003.

Luogo e data _______________________ 

Firma per esteso e leggibile _______________________________

Allegare:
fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità
Curriculum vitae formato europeo